מיצוי זכויות והטבות להורים לילדים על הספקטרום האוטיסטי

1 מכל כ-100 ילדים בישראל מאובחן על הספקטרום האוטיסטי. ברוב המקרים, לאבחון יש השפעה ניכרת על ההורים ובני המשפחה וגידול ילד/ה אוטיסט/ית אינו קל מבחינות רבות.

אוטיזם הנו מצב שבו יש לקות שמתבטאת במגוון של הפרעות ובעיקר הפרעות התנהגותיות, פגיעה ביכולת לפתח קשרים אינטראקציה, ותקשורת בין אישית חברתית, וקושי לתקשר עם הסביבה.

לאוטיזם יש סוגים שונים שבאים לביטוי ברצף של לקויות התפתחותיות. הרצף האוטיסטי בא לביטוי בדרגות שונות של הפרעה וליקוי ולכן הוא מכונה הספקטרום האוטיסטי. המשותף לכל הליקויים הוא הפרעות התפתחותיות רחבות אשר מתמקדות במשור ההתנהגותי, חברתי ותקשורתי.

ילדים אוטיסטים הם בעלי צרכים מיוחדים ונעזרים במסגרות מיוחדות שמלוות אותם כל החיים. לילדים ולמשפחות מגיעות זכויות רפואיות והטבות אחרות אשר תומכות בהם בין בעזרה כלכלית, כספית, תעסוקתית, חברתית, חינוכית, רפואית, סיעודית ועוד.

התמודדות עם ילד שנמצא על הספקטרום האוטיסטי

עשרות אלפי משפחות בישראל מתמודדות מול הקשיים הכרוכים בגידול ילדים על הספקטרום האוטיסטי. התמודדות עם ילד שנמצא על הספקטרום האוטיסטי אינה פשוטה כלל.

החיים המשפחתיים והכלכליים מקבלים תפנית כאשר נולד ילד שאובחן על הספקטרום האוטיסטי, ונדרשת התארגנות בהתאם למצב החדש. המדינה מכירה בקושי ובהתמודדות הלא פשוטה של הורים שמגלים שילדם סובל מאוטיזם ומתגייסת לעזרתם בהטבות וזכויות רפואיות ואחרות.

חשוב אם כן לדעת, כי קיימות זכויות רבות שהמדינה נותנת כדי לתמוך במשפחה. המוסד לביטוח לאומי ומס הכנסה   מקנים למשפחה שירותים וזכויות, קצבאות והנחות.

בין הזכויות להורים לילדים בעלי צרכים מיוחדים 

 בכלל ניתן למצוא גמלאות וקצבאות כמו גימלת ילד נכה, קיצבת תלות בזולת, תגמולי ביטוח סיעודי, נקודות זיכוי ממס, זכויות רפואיות  בביטוח לאומי , זכאות לטיפולים משלימים ופרא רפואיים, מסגרות חינוכיות מיוחדות, הסעות, תו נכה לרכב, פטור מאג' רישוי,  הנחות רבות ובין היתר בארנונה, חשמל מים וטלפון, אפשרות לקבל אשרת עבודה להעסקת עובד זר, קייטנות מיוחדות, פעילותיות פנאי מתאימות ועוד.

בחלק מהמקרים, להורים לילדים המאובחנים על הספקטרום האוטיסטי, בשל פגיעה גנטית של הילד/ה, גם עומדת הזכות לתבוע פיצויים בעילת רשלנות רפואית, כפי שנסביר בהמשך.

מרכז המומחים של My Benefit , מקנה ייעוץ וליווי  מקיף ורב תחומי , שמסייע למצות  את כל הזכויות וההטבות המגיעות להורים שילדיהם אובחנו על הספקטרום האוטיסטי.

האבחון של ילד שנמצא על הרצף האוטיסטי

האבחון של ילדים אוטיסטים  כלול בסל הבריאות לילדים עד גיל 18.

יש לאבחן את הילד אצל נוירולוג ילדים או פסיכולוג קליני או התפתחותי. האבחון הכרחי לצורך הערכת מצבו של הילד והזכויות המגיעות לתא המשפחתי בשל מצבו הרפואי, וחושב לאבחן ילדים בגיל מוקדם ככל שניתן.

כדי לקבל זכאות צריך הילד לעבור מבחנים לאבחון אוטיזם מגיל 3 חודשים, בעזרתם יקבע שהוא נמצא על הרצף האוטיסטי, גם אם הילד עצמאי.

האבחון יהיה באמצעות איש מקצוע פסיכיאטר ילדים ונוער, או לחילופין רופא ילדים שיש לו ניסיון בהתפתחות הילד. מאבחנים על פי דו"ח רפואי לפי קריטריונים של DSM5 לאוטיזם (זהו סוג של מדריך אבחוני הכולל קריטריונים לאבחון של אוטיזם) אם הילד אובחן על הרצף האוטיסטי הוא יהיה זכאי לטיפולים נרחבים שהמדינה ו/או קופת החולים מממנות.

האבחון יעשה על ידי בדיקה גופנית פיזית, נוירולוגית, רגשית, והתפתחותית, ויבוצע על ידי רופאים ובין היתר פסיכיאטר ילדים ונוער, רופא ילדים מומחה בתחום של התפתחות ילדים, או מומחה לנוירולוגיית ילדים. לצורך כך יש לפנות לקופת החולים או למכון להתפתחות הילד.

אוטיזם מאבחנים לפי הגדרות מיוחדות ששיכות לספקטרום אוטיסטי - ASD AUTISTIC SPECTRUM DISORDER.

האבחון כולל בדיקת קריטריונים בהתאם לחומרתם בתחומים של תקשורת, אינטראקציה חברתית והתנהגות.

הכלים לאבחון

כלים מקצועיים פסיכולוגיים קוגניטיביים. שאלונים שההורים ממלאים, ודוחות של אנשי חינוך / גננות מחנכות. חשוב לעשות את האבחון מוקדם ככל האפשר גם לצורך מתן טיפול מוקדם. בדוח הסופי ירשם כיצד בוצע האבחון.

כמו כן צריך לצרף לאבחון דוח חינוכי מהמקום שבו הילד לומד ודוח לגבי טיפול פרא רפואי. את המסמכים הללו יש לצרף לתביעה לגימלת ילד נכה שתוגש למוסד לביטוח לאומי.

כאן המקום לציין, שכבר בתחילת האבחון ניתן להגישה תביעה לזכאות לקצבה למשל מסיבה של צורך בהשגחה אינטנסיבית על הילד.

ילד אשר נולד סובל מאוטיזם זקוק למסגרת מתאימה, והוריו יהיו זכאים לזכויות כדי להקל עליהם לגדל אותו. הזכויות ניתנות על ידי גופים ציבוריים ושלטוניים והן מסייעות להורים מהצד הכלכלי והסיעודי .

ייעוץ וליווי גמלת נכות מהמוסד לביטוח לאומי: גמלת ילד נכה

המוסד לביטוח לאומי משלם גמלת נכות לילדים שנקבעו אחוזי נכות  הקצבה תלויה בתלות של הילד בסביבה, בתוצאות האבחון ובאחוזי הנכות. נציין כי בג"ץ חייב את המוסד לביטוח לאומי להכיר בילד אוטיסט כזכאי לגמלת ילד נכה.

הגימלה נקבעת לפי גיל הילד ודרגת הנכות. כאשר 2 ילדים זכאים לקצבת נכות היא תהיה מוגדלת ב-50% לכל ילד על פי מה שנקבע עבורו. כאשר הילד נמצא במוסד תשולם חלק מקצבת הנכות.

כאשר ילד מאובחן על הרצף האוטיסטי בהתאם להנחיות משרד הבריאות הוא זכאי לקבל קצבת ילד נכה מגיל 91 ימים ועד 18 שנים ו-3 חודשים. תינוקות שלא אובחנו על הרצף האוטיסטי יהיו זכאים לגימלה אחרי שיאבחנו אצלם תפקוד נמוך.

לגבי ילדים שאובחנו לפני גיל 3 קיימת זכאות זמנית עד גיל 10 ללא צורך בנוכחות בוועדה הרפואית אלא לפי שיקולי הרופא. בגיל 10 תיקבע זכאות עד גיל 18 ו-3 חודשים בהתאם למסמכים רפואיים.

לילדים שאובחנו אחרי גיל 3 קיימת זכאות על פי האבחון ללא צורך בנוכחות בוועדה הרפואית אלא לפי שיקול דעת של רופא בוועדה.

עד גיל 7 הילד יכול שייבדק עד 3 פעמים כדי לקבוע אם הוא זכאי לקצבה. מעל גיל 7 יקבעו לו זכאות קבועה עד גיל 18.

כדי לקבל גמלת ילד נכה צריך להגיש תביעה לקבלת גימלת ילד נכה ולצרף מסמכים רפואיים שכוללים גם תוצאות של אבחונים על פי חוזר של משרד הבריאות.

ההורים זכאים לקבל את קצבת הנכות עבור הילד על פי הלקויות שהוא סובל מהן ועל פי הצורך והתלות שלו בעזרת הזולת.

התנאים העיקריים לקבלת קצבת ילד נכה

קיימים תנאי סף חיוניים לצורך קבלת הקיצבה כדלקמן:

על הילד להיות בן או בת של מבוטח תושב ישראל.

הילד נמצא בישראל. אם יצא לחו"ל, תשולם הקצבה רק במשך 3 חודשים נוספים אחרי שיצא לחו"ל במידה ושולמה קודם לכן במשך חודשיים. אולם הקצבה תשולם יותר מ- 3 חודשים אם לא ניתן לקבל את הטיפול הרפואי בישראל. כאשר מדובר בשליחות / רילוקיישן של הורה על ידי מעסיק ישראלי ומשולם עבורו ביטוח או שליחות על ידי המדינה, תשולם קיצבת הנכות בכל תקופת השליחות.

הקיצבה תשולם כאשר הילד נמצא במשפחה, זאת כדי שההורים ימשיכו לטפל בו במסגרת המשפחה. סכום הקצבה משתנה כאשר הילד נמצא במוסד. ניתן לקבל מאיתנו  סכומי הקצבאות באתר הביטוח הלאומי.

כמו כן אם הילד מאושפז בבית חולים לצורך ריפוי או שיקום, תשולם קצבה לשנה ולאחר תקופה של שנה יבדק שוב אם  הילד זכאי.

ילד שנמצא במשפחת אומנה, ההורה הביולוגי שלו לא יקבל קצבת ילד נכה ואילו משפחת האומנה תקבל דמי אחזקה גבוהים מהרווחה (לא קצבת ילד נכה). משפחה האומנה תקבל תעודת נכה עבור ילד נכה מונשם, הטבות ותוספות מביטוח לאומי.

תשלומי קיצבת הנכות [2022]

הקצבה שתשולם לילד בשל אוטיזם עם 100% נכות היא 3000 שח לחודש.

קיימות רמות שונות של תשלומים בהתאם לזכאות על פי אחוזי הנכות וזאת החל מינואר 22 . למשל כאשר נקבעו 112% נכות, הקצבה תהיה 3,534 ₪, וכך לגבי דרגות נוספות של אחוזי נכות. ניתן למצוא את הפירוט של סכומי הקצבה באתר הביטוח הלאומי.  

כאשר הילד נמצא בשלבי האבחון אפשר שיקבל קצבה מסיבה של צורך בהשגחה עד לתוצאות האבחון. ולכן חשוב להגיש את התביעה לקצבת ילד נכה כבר משלבי האבחון.

הגימלה תשולם מהחודש שבו הוגשה התביעה. כמו כן ישולם גם תשלום רטרואקטיבי עד לתקופה של שנה לפני שהוגשה התביעה.

 אם הילד זכאי לגמלה עבור עיכוב התפתחותי עד גיל 3 התשלום הרטרואקטיבי ישולם עבור חצי שנה לפני הגשת התביעה.

הקצבה מועברת לחשבון הבנק בסוף חודש בתאריך 28 לכל חודש.

מומחי המרכז ילוו אתכם בהכנת התביעה להשגת גימלת ילד נכה וקבלת זכויות כספיות ממס הכנסה  שמתכוונים להגיש למוסד לביטוח לאומי ולמס הכנסה.

ניתן לקבוע את הזכות לקצבת ילד נכה מבלי לזמן את הילד, זאת במידה ומצרפים את כל המסמכים. כמו כן אפשר לבקש לבדוק את הילד בתוך 45 ימים.

אם במסגרת התביעה הראשונה נקבעה רק זכאות זמנית לתשלום הקיצבה, ניתן להגיש תביעה נוספת אליה יש לצרף שוב אישורים רפואיים של פסיכולוג או נוירולוג ילדים ללא צורך באבחון נוסף.

ועדה הרפואית של הביטוח הלאומי

לאחר הגשת התביעה לגמלת ילד נכה למוסד לביטוח לאומי על כל נספחיה, תתכנס ועדה רפואית לצורך דיון בתביעה, כאשר קיים שוני בין ועדה רפואית לילד נכה עד גיל 3 לבין ועדה לילד מעל גיל 3.

אם יש מסמכים רפואיים נוספים מעודכנים (שלא נמצאים בתיק התביעה) ניתן להביא אותם במועד ההופעה בפני הוועדה הרפואית.

יש מקרים שהוועדה קובעת זכאות זמנית לתשלום גימלה ואז בסיום תקופת התשלום, ישלח זימון חדש להתייצבות בפני ועדה רפואית כולל בקשה לצרף מסמכים רפואיים מעודכנים.

עיכוב התפתחותי של ילד עד גיל 3 וילד שזקוק לעזרת הזולת ביום יום מחייבים בדיקות של הילד בוועדות הרפואיות בכל מקרה.

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית

לאחר שמקבלים את החלטת הוועדה ניתן להגיש ערעור על ההחלטה אם לא אושרה זכאות, או שאושרה זכאות זמנית בלבד. הערעור יוגש לוועדת עררים וזאת בתוך 90 ימים מקבלת ההחלטה.
כמו כן ניתן לערער גם על החלטת ועדת העררים בתוך 60 ימים לבית הדין האזורי לעבודה.

ערעור על החלטת פקיד התביעות

אם רוצים לערער על החלטת פקיד התביעות אשר דחה את הבקשה לתשלום הגימלה, ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעה וזאת בתוך מועד של חצי שנה מההודעה של פקיד התביעות.

ועדת התביעה רשאית להחזיר את התיק לפקיד התביעות כדי שישקול שוב את החלטתו ועל כך ניתן לערער לבית הדין לעבודה בתוך מועד של שנה מההודעה.

תביעה חוזרת

אם לא אושרה הזכאות, אפשר להגיש תביעה חוזרת לתשלומי הגמלה בתוך מועד של חצי שנה. כמו כן אפשר להגיש תביעה חוזרת במידה ויש החמרה במצב הבריאותי של הילד.

הכוונה והכנה לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי באמצעות מומחי המרכז .

הכוונה והכנה לקראת ההתייצבות בפני וועדה הרפואית ניתן לקבל  באמצעות מומחי מרכזמרכז בנפיט 360 לפני ההופעה בפני הוועדה הרפואית חשוב לתכנן מראש את כל הצגת הבעיות הרפואיות  של הילד והאופן שבו הן משפיעות על תפקודו.

במקרים מורכבים ובמידת הצורך, ניתן לקבל מומחה מלווהמלווה על מנת להתכונן  וגם להופיע לוועדה הרפואית.

קצבת תלות בזולת

כאשר הילד הוא מעל גיל 3 וזקוק לעזרה בפעילות יום יום כך שמצבו אינו תואם לגיל  שלו – ניתן להגיש בקשה לבדיקת תלות לגמלת ילד נכה (בנוסף לגימלת הנכות שהוא מקבל).

קיצבת תלות בזולת משולמת לילד מגיל 3 ומעלה. אם נקבע שהוא תלוי בזולת באופן מוחלט בפעולותיו ביום יום, הקצבה שלו תהיה גבוהה יותר באופן משמעותי. לצורך כך צריך לעבור במבחני תלות בזולת.

מהו מבחן התלות?

מבחן התלות בודק את היכולת ההתנהגותית והתקשורתית של הילד (לא בודקים מסוכנות עצמית)  אם התוצאה במבחן היא פחות מ- 6 נקודות הקצבה תגדל. כאשר הילד נמצא תלוי בעזרת הזולת הקצבה תגיע עד 4,200 ש"ח לחודש.

תגמולי ביטוח סיעודי

יש מצבים שילד שנמצא על הרצף האוטיסטי נחשב לסיעודי ויש לו זכות לקבל קצבת סיעוד מחברת הביטוח הסיעודי או מהביטוח הסיעודי של קופת החולים.

מדובר בזכות חשובה מאוד להורים מבחינה כלכלית שכן תשלומי הביטוח הסיעודי יכולי להגיע אפילו עד 10,000 שח לחודש. הסכום הוא משמעותי מאוד מבחינת הרווחה הכלכלית למשפחה ועל כן חשוב לדעת על הזכות הזו.

ילדים אוטיסטים יקבלו תשלומי ביטוח סיעודי אם הם יוגדרו כתשושי נפש או יעמדו במבחני ADL (ACTIVITIES OF DAILY LIVING).

מדובר במבחן שחברת הביטוח משתמשת בו כדי להעריך מצב סיעודי. המבחן כולל 6 פעולות יום יום כאשר נדרש שהילד לא יהיה  מסוגל לבצע 3 פעולות במידה של 50% ויותר. אז הוא יוגדר סיעודי.

הפעולות הן: הליכה, שליטה על סוגרים, יכולת לבצע מעברים בין מצבים כמו משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, יכולת להתלבש ולהתפשט, רחצה – אשר מכילה 3 שלבים כמו כניסה למקלחת עצמה, רחצה של פלג גוף תחתון ושל פלג גוף  עליון (מספיק ששלב אחד לא מתקיים לצורך עמידה במבחן), אכילה ושתיה.

הביטוח הסיעודי מסייע למי שאינו יכול לתפקד עצמאית וללא סיוע של צד ג'. עד גיל 18 ההצטרפות היא אוטומטית דרך קופת החולים (אבל יש לבדוק שאכן בוצעה).

מצב סיעודי מוגדר כמצב שבו זקוקים להשגחה, לא מסוגלים לתפקד, מתקשים בהליכה, מרותקים לכיסא גלגלים, וכולי. ילדים אוטיסטים עלולים לסבול מחלק מתסמינים אילו. ילד אוטיסט יכול ואפשרי שיתפקד אבל, הוא יזקק להשגחה בכל מקרה, ויכול להיחשב לסיעודי גם כאשר הוא עצמאי וזאת רק בשל הצורך בהשגחה עליו.

חברת הביטוח עלולה לדחות תביעה לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי בטענה שהילד עצמאי ויכול לבצע את פעילות היום יום, עם זאת חשוב להסביר ולעמוד על כך שהילד שסובל מאוטיזם אינו מבין שעליו לבצע לבד את הפעולות המוגדרות כפעולות יום יום (כמו להתלבש להתרחץ וכולי).

על אף שהוא יכול פיזית לבצע אותן, קוגניטיבית הוא אינו מבין שעליו לבצע והוא זקוק להשגחה ולהדרכה. את זאת צריך להדגיש זאת בפני חברת הביטוח הסיעודי.

לפיכך ובשל הקשיים הללו, פעמים רבות נדרש להיעזר בשירותיו של מומחה  בליווי התביעה לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי ולעיתים גם ייצוג בבית משפט עד לקבלת המגיע על פי דין.

הנחות בתשלומי המים

כאשר נקבעה לילד 70% נכות רפואית, המשפחה זכאית להנחות בתעריף שת תשלומי חשבונות המים, באופן שכמות המים שמגיעה למשפחה תגדל ב-3.5 מ"ק מים לחודש תמורת התעריף הנמוך.

הפרטים של הזכאים עוברים ישירות מהביטוח הלאומי לחברת המים.

הנחות בחשבון החשמל

אם הילד נמצא זכאי בבדיקת הביטוח הלאומי לגמלת ילד נכה עבור תלות בעזרת הזולת ל- 5 נקודות ויותר, המשפחה תשלם חשבון חשמל נמוך של 50% מהתעריף של החשמל עבור 400 קוט"ש ראשונים בכל חודש.

משפחה שיש בה ילד שנמצא על הרצף האוטיסטי תקבל קצבת ילד נכה ובשל כך הנחות בחשבונות החשמל בכל חודש לשימוש ביתי. הביטוח הלאומי מעביר לחברת החשמל את הפרטים של הזכאים 

זיכוי והחזר במס הכנסה

זוהי הטבה נוספת. על פי פקודת מס הכנסה, יינתנו 2 נקודות זיכוי במס הכנסה לגבי משכורת של הורה אחד. כאשר ההורים גרושים או רווקים כל אחד מהם יקבל 2 נקודות זיכוי. כמו כן נקודות הזיכוי יינתנו גם במקרה שבו הילד עבר את גיל 18 והוא מתגורר בבית ותלוי בהוריו.

בנוסף ההורים זכאים להחזרי מס רטרואקטיביים עבור 6 שנים אחורה. נקודות הזיכוי משמעותן שמשלמים פחות מס למס הכנסה כאשר כל נקודת זיכוי מקבלת ערך שונה בהתאם לעליית המדד.

שירותי רווחה, מעונות יום ומסגרות חינוך

משפחה שיש בה ילד שנמצא על הספקטרום האוטיסטי זכאית לשירותים ממשרדי הרווחה אותם ניתן לקבל בעזרתה של עובדת סוציאלית ממחלקת השירותים החברתיים באזור המגורים. שירותי הרווחה כוללים בין היתר מעון טיפולי ספציפי בהתאם למצבו של הילד.

גני ילדים ומעונות יום

השגת תו רכב נכה

במידה ונקבעה נכות רפואית של 60% לילד והתניידותו ללא רכב תחמיר את מצבו.

לצורך כך יש לפנות למשרד הרישוי ולצרף אישורים רפואיים ואישורים מביטוח לאומי לגבי הנכות. 

פידיון כספי קופות גמל

להורים לילדים אוטיסטים עומדת הזכות לפטור ממס על הקדמת פידיון של קופת גמל כאשר נקבעו לילד/ה 75% נכות ויותר.

ככלל, כדי למשוך כספי קופת גמל יש לשלם מס. עם זאת, כאשר ההורים שכירים או עצמאיים ונקבעו להם או לקרוב משפחה שלהם (ילדים) 75% נכות רפואית, ניתן יהיה למשוך את כספי קופת הגמל לפני מועד הפירעון של הקופה בלי לנכות מס הכנסה.